Estigma y cuidados de la salud de las personas que usan drogas
Presentado en la Conferencia de Drug Policy Alliance (DPA), Denver, Colorado, USA. 24 de Octubre, 2013
Dra. Raquel Peyraube, Montevideo, Uruguay
¿Cómo han contribuido los abordajes de la salud en la construcción del estigma de las personas que usan drogas? A modo de ejemplo:
Con frecuencia los tratamientos para pacientes con UPD son el brazo armado de la ley, lo cual hace que se vuelvan sinónimos de represión. En algunos países además se aplica justicia terapéutica en cuyo caso, esta función se ejerce de manera explícita.
La descripción clínica los generaliza como desordenes de personalidad del tipo antisocial. La relación entre el consumidor de drogas y la criminalidad hace que sea difícil pensarlos desde una perspectiva similar a la que se aplica a otros pacientes.
Para trabajar con PUD no se exige de manera sistemática calificación profesional, así como tampoco hay exigencias éticas, ni controles sobre las prácticas como ocurre en cualquier otra situación de enfermedad.
En algunos países se aplica justicia terapéutica. Los tratamientos en la actualidad son de mala calidad y orientados a la abstinencia y al desorden de conducta en lugar de enfocar el problema de la dependencia, cuyo tratamiento específico es al presente aún poco desarrollado.
Malos tratamientos y pobres resultados abonan la idea de fracaso y de pacientes irrecuperables. De este modo, con frecuencia la sociedad y aún sus familias los abandonan. Como consecuencia, se agrava su situación y peores condiciones de vida sostienen y refuerzan la exclusión.
La pregunta es ¿cómo se ha llegado a la situación en la que profesionales de la salud suscriben y participan en la implementación de estas respuestas violatorias de los derechos de pacientes, no promoviendo la entrada de éstos al sistema de salud y agravando su pronóstico?
Muchos son los derechos violados en los tratamientos: privacidad del correo, abusos físicos, inasistencia de los cuadros clínicos relacionados con la abstinencia, obligatoriedad de la confesión, medidas punitivas, entre otras. Uno de los derechos mas frecuentemente violados es el derecho a la confidencialidad. Se los expone públicamente relatando sus dramáticas historias, siendo de este modo usados como propaganda institucional.
¿Cómo es que no hay demandas o quejas en contra de este tipo de intervenciones y no hay regulación que establezca qué es posible hacer en nombre de un objetivo de curación y qué no, como ocurre en el resto de las enfermedades? Esto es posible por la lógica belicista que atraviesa las políticas de drogas y determina y habilita este tipo de acciones “terapéuticas”.
La guerra contra las drogas permite y estimula este tipo de “tratamientos” que “rescatan” a las personas que usan drogas y las exhiben como botín de guerra.
Prejuicio y moral determinan la educación para la salud relacionada al uso de drogas. Las estrategias de “reducción de daños” son consideradas apologéticas de las drogas y del uso de las mismas cuando se aplican a drogas de tráfico ilícito, a pesar de que son usadas en las campañas contra el tabaco y el alcohol con alto grado de eficacia. Por lo tanto, entiendo que el problema no son las políticas y estrategias de reducción de daños, sino el estatuto lícito o ilícito de la sustancia en cuestión.
Siendo un problema de salud acuciante, las estrategias para preservar la calidad de vida y la sobrevida de las PUDs (personas que usan drogas) no está siendo contemplada en las políticas públicas. Creo una vez más que el motivo es el entrecruzamiento del factor de la ilegalidad con las respuestas de los organismos de salud.
Hay un factor fundamental que compone el estigma que resulta de particular interés: me refiero al concepto de dependencia química.
¿Cuál es el problema con ser químicamente dependiente? Creo que radica en que es visto como un valor anti-libertario. El sistema de creencias y valores del modelo con el que nos integramos en la cultura dominante percibe la dependencia química como un contra-valor del ideal humano y moral, que no tolera ciertas vulnerabilidades. El mandato social es que debemos ser libres de sustancias –fundamentalmente de aquellas con efecto psicotrópico –, la dependencia química socava ese valor.
¿Cómo llegamos a esto? En las primeras décadas del siglo XX, los médicos, pero no sólo ellos, contribuyeron a la construcción del estigma promoviendo el control del cuerpo y las costumbres sociales para lograr una “mejoramiento de la raza humana”. El uso de drogas comienza a ser considerado como un síntoma de degradación moral y física, basándose en los pocos casos extremos conocidos y también en que una parte de los consumidores estaban ligados al crimen y la prostitución. Las drogas empiezan a ser declaradas como un peligro social.
En este contexto los ministerios de salud se convirtieron en la policía de los vicios sociales. En las cartas orgánicas de algunos de ellos se lo estipulaba literalmente. Leyes y convenciones crean una categoría única: “adicto-delincuente-traficante” y así, adictos y criminales pasan a ser tratados de manera similar.
La medicina me enseñó a pensar el problema de las drogas desde la perspectiva de la reducción de daños y que, como en cualquier otra enfermedad los mejores resultados se obtienen con una actitud amistosa y conciliadora hacia los pacientes, definiendo conjuntamente con ellos el procedimiento y las metas a conseguir, teniendo en cuenta sus posibilidades y expectativas.
La política prohibicionista tiene más que ver con el ejercicio del poder. No es un poder para acompañar a los pacientes y mejorar su calidad de vida como en cualquier otra enfermedad. Es el uso del poder para determinar modos de vida soportables por una cultura dominante imbuida con un idealismo moral, muy distinto del idealismo humanitario.
Aquellos que cayeron en el encandilamiento de la demonización de las sustancias narcóticas, contribuyeron a empeorar la situación, extrapolando el concepto de epidemia de enfermedades infecciosas a la problemática de las drogas. La visión Higienista ganó la escena; una visión que aplicada adecuadamente contribuyó a salvar millones de vidas.
Pero la cuestión del uso de drogas es un tema mas complejo que una infección, incluye dimensiones como el placer, el contexto cultural, aspectos geopolíticos y económicos, relaciones interpersonales, pertenencias y más. Por eso no puede encararse con conceptualizaciones simplistas y morales rígidas.
¿Qué puede hacer la reducción de daños para disminuir el estigma que soportan las PUD?
A pesar de las pruebas irrefutables del fracaso del prohibicionismo, muchos lo siguen sosteniendo, creo que es por miedo y por no saber qué otras cosas se pueden hacer sin perder el control.
El problema no es entender la adicción como una enfermedad sino en que subyacen valores morales y culturales relacionados con el uso de droga que atribuyen a la dependencia química un estatus moral degradado. Hay algunos conceptos de salud mental que están asociados a una condición moral, es por eso que algunos programas hablan de la dependencia como una enfermedad de la voluntad, una voluntad débil. Una voluntad fuerte es considerada superior moralmente y de éste modo se establece una relación entre enfermedad y falla moral.
Estimo que la Medicina podría contribuir a minimizar el estigma que soportan, definiendo la dependencia química como una modificación biológica y no una falla moral, pudiendo ayudarlos a abandonar el lugar asignado donde representan un anti-valor, para pasar a ser personas que pudieran estar enfermas. Ilegalidad y estigma no nos permiten pensar con la libertad y el rigor que la ciencia exige.
La ilegalidad de las sustancia trajo aparejado prejuicio y torpeza alejando a los médicos del verdadero objetivo que es encontrar respuestas al sufrimiento de la gente. Hizo que la mirada se focalice en la dependencia misma y no en si tiene impacto en la vida de las personas. Miles de personas con enfermedades crónicas dependen de la medicación para tener una buena calidad de vida, una medicación que no cura, pero alivia el curso y los síntomas de la enfermedad, posibilitando a la persona vivir una vida aceptable.
Por lo expuesto, propongo trabajar para deconstruir el estigma 4 estrategias
- Teórica: Cambio de la conceptualización teórica.- El UPD es un problema construido sobre aspectos geopolíticos sumados al modelo cultural postmoderno de socialización que determina consecuencias socio-sanitarias y criminales, demostrando la relación entre convenciones y prohibición con el sufrimiento de las personas.
- Ética: Analizando y evaluando las intervenciones en salud en términos de calidad de la práctica profesional y resultados.- Este análisis involucra necesariamente la revisión de las prácticas a la luz de ética de las profesiones relacionadas con el campo de la salud, lo que debería favorecer la toma de conciencia del conflicto ético en el que los profesionales se encuentran.
La revisión debería hacerse reclamando y actualizando los pilares éticos de la salud pública: 1) Primun non nocere ("lo primero es no hacer daño") y además hacer el bien, 2) justicia social, 3) derecho a la autodeterminación. - Legal: Continuar trabajando para la reforma de las políticas de drogas, reclamando en alta voz por los derechos humanos.- La legalización de la marihuana es una clara estrategia de reducción de daños que podría mejorar el escenario levantando el velo cegador que no ha permitido el desarrollo de prácticas enmarcadas en los principios éticos antes señalados.
- Comunitaria: Aumentando la implementación de tratamientos de base comunitaria en los que las PUD desempeñan roles ciudadanos. Trabajando en estos programas, pueden ser involucraos en actividades significativas útiles para el vecindario: RCR, primeros auxilios, cuidado de enfermos, etc.. Estos abordajes sin duda cambian su lugar en los colectivos y promueven la deconstrucción del estigma pues pasan a ser percibidos como personas que prestan servicios a la comunidad.
La identidad del usuario de drogas ha pasado de pecador a criminal, de criminal a enfermo, de enfermo a ser humano. Desarrollando las estrategias propuestas, tal vez podamos agregar una nueva identidad en el proceso de deconstrucción del estigma: de ser humano a ciudadano, un ciudadano que puede enfermar.
Otros Trabajos de la dra. Peyraube Raquel
- Legalización de la marihuana: una solución al problema de las drogas, una medida de resignación, o una medida de nuestra sensatez? Presentado en el Congreso de Psiquitría de Infancia y Adolescencia en el año 2007.(Uruguay)
- La reducción de daños. Teoría, Metodología, Riesgos y Desafíos de una estrategia legítima. Revista Tendencias (Uruguay)