Psicoterapia psicoanalítica a distancia–PPD
Nuevas formas de abordar el sufrimiento
Esther Romano (APA), Laura Mejorada (APG)
Al interrogarnos sobre los modos de asumir nuevas epistemes en la comprensión clínica notamos que formamos parte de un tiempo de la civilización en que la tecnología nos domina, tiempo lineal de acuerdo a Kristeva. El Psicoanálisis hace posible un tiempo sensible y nos proponemos incorporar estos procesos operativamente en nuestra práctica, hacer “uso” en la transformación hacia una “palabra encarnada”.
Hasta no hace mucho tiempo en el seno de la comunidad psicoanalítica las controversias sobre la validez de los tratamientos psicoanalíticos a distancia eran significativas. En el reciente Congreso de IPA en Londres, -si se compara con el Congreso de IPA de 2017- se ve un incremento de los trabajos presentados sobre la temática, -y una moderación en el espíritu de las discusiones, aún en quienes habían sido firmes opositores.
En las entrevistas de consulta para inicio de tratamiento se reconoce su posición de herramienta ante circunstancias azarosas que impiden el trabajo analítico presencial, sea ocasional o permanente, por ejemplo, las ligadas a cambios de hábitat del paciente o el analista, enfermedades, rotación horaria laboral; o simplemente impedimento de llegada a consultorio por condiciones adversas de tránsito.
Incluso en el abordaje de sujetos que adolecen de agorafobias y habrían requerido tratamiento domiciliario, como así también con sujetos renuentes a encarar un tratamiento presencial y que están familiarizados con el uso de medios digitales, resultan posibles PPD en condiciones que en períodos anteriores hubieran sido catalogadas como inanalizables.
Se mantiene como bastión el área inexpugnable de su validez en la formación analítica. Conviven en IPA, aun así, merced al empleo de recursos digitales, grupos de trabajo que generaron el surgimiento de nuevos polos de inserción del psicoanálisis en áreas geográficas otrora inaccesibles.
En este escrito nos interesa plasmar reflexiones provenientes de experiencias en tratamientos a distancia y en supervisiones.
Sin aceptar una polarización tajante, amerita considerar que pueden presentarse indicaciones y contraindicaciones de su uso, en términos de los criterios diagnósticos situacionales que contemplen múltiples factores implicados. Por de pronto, está contraindicado en casos de sujetos perversos, y/o de tendencias antisociales y/o involucrados en tareas con resguardo estricto de secretos de inteligencia comprometedores.
Delineamos a continuación algunas características esenciales que nos permiten aseverar que la PPD, si bien posee semejanzas con tratamientos frente a frente e incluso con diván, no son equiparables.
Son diferencias sustanciales: la regla fundamental de la asociación libre/ atención flotante, así como los obstáculos tecnológicos que obstruyen el desenvolvimiento del proceso, o las condiciones perceptivas visuales y sonoras, con prevalencia de mecanismos defensivos, de evitación o exhibicionistas, además de la presencia de obstáculos en el encuadre que le otorgan especificidad.
Ello constituye un verdadero salto paradigmático de las nuevas herramientas técnicas e invita a una comprensión sensible del espacio virtual.
En dicho espacio se suelen verter fantasías sexuales conscientes e inconscientes de orden pregenital, en que la mediatización de la pantalla o las implicancias de la voz (en modo telefónico) se ligan a diferentes emociones y mecanismos defensivos.
En lo que respecta a su operatividad, el contacto con el entorno del paciente y la ubicuidad temporal facilita el tratamiento ante urgencias reforzando el engranaje psicoanalítico y terapéutico en situaciones críticas. Puede darse una regresión a la dependencia y también se regulan ansiedades fobígenas mesurando tendencias al acting- out en pacientes con modalidades evitativas, erigiendo un puente facilitador de la elaboración y el acceso a mayor frecuencia de sesiones. La pantalla o el recurso telefónico funciona de barrera protectora de aspectos fóbicos, y como acompañante que evita la angustia ante el encuentro, paradoja de la “angustia de no tener angustia” (Mom).
En el entrelazamiento virtual hay distancia entre los cuerpos, que es mediatizada por la palabra; en la puesta ´en acto´ en condiciones de instantaneidad, fluyen libremente secretos antes inconfesables.
En cuanto al encuadre las condiciones resultan complejas dadas probables fallas tecnológicas.
El setting virtual puede ser lugar de silencios o de necesidad compulsiva del habla; se entreteje la transferencia, aun cuando la abstinencia física es obligada y al existir un mayor control visual entre paciente y analista, surgen: fijeza, cansancio y fatigabilidad por lo que se torna indispensable el llamado “encuadre interno del analista” (Green).
En lo que respecta, finalmente, a cuáles serían las indicaciones y contraindicaciones de la PPD, reconocida como herramienta válida, corresponde según sea de acuerdo al diagnóstico clínico y situacional.
En las viñetas que se presentan a continuación se ilustran situaciones especiales que difieren sustancialmente de las condiciones de un tratamiento presencial.
Paciente A
Adulto joven, casado.
Altera el encuadre: se ausenta de la sesión y deja en espera al psicoterapeuta durante 10 minutos.
En otra ocasión ingresa al living de su casa la esposa, “por supuesta equivocación”, intercambian algunas palabras y se retira. La sospecha de haber estado escuchando el curso de la sesión, generó reyerta conyugal.
Es obvia la diferencia con tratamiento en consultorio en que se recibe exclusivamente al paciente y es decisión del psicoanalista la incorporación o no de un tercero.
En otra sesión se presentan condiciones especiales:en un reciente despertar, el paciente se conecta desde su cama y cuenta sus sueños. Genera incomodidad contratransferencial, y en el relato de un sueño se da –in statu nascendi un campo analítico perverso de exhibicionismo- voyeurismo.
Paciente B
Paciente: mujer adulta, casada, con conflictos maritales irresueltos.
Luego de largos años de tratamiento analítico ante la decisión de emigrar a Miami por cuestiones laborales del cónyuge; se decide establecer la continuidad estableciendo una PPD.
Superadas las inquietudes de inserción iniciales, la paciente se propone encarar estudios y lograr autonomía personal, se muestra satisfecha.
Al poco tiempo refiere dolores persistentes de cabeza. La psicoanalista interpreta la derivación somática de ansiedades ante conflictiva de pareja, el desplazamiento de ansiedades de separación por la emigración. Nuevas aproximaciones interpretativas y la cefalea persistía. Se agregaron estado nauseoso y vómitos.
La analista decidió llevar el caso a supervisión; en la misma se consideró de importancia la posibilidad de compromiso meníngeo por alteración en sistema nervioso central, por lo que se indicó una interconsulta médica de urgencia.
Se pudo diagnosticar un aneurisma cerebral, requiriéndose intervención quirúrgica.
Cabe subrayar la importancia de las consideraciones de acceder a equipo interdisciplinario en el lugar y cuestiones de responsabilidad médica, ante la implicancia somática grave.
Nos interesa en el caso presentado destacar la importancia, en los tratamientos realizados, de contar con el consentimiento legal del paciente, guardar información para construir la historia clínica.
El contrato entre paciente y terapeuta incluye la legalidad de ambos países. Se requiere el registro cuidadoso de los datos de la identidad tanto del paciente como del terapeuta, y conocer las leyes vigentes en el país de residencia del paciente y del terapeuta, lo que implica tener conocimiento del derecho internacional privado. Cabe remarcar que, ante circunstancias implicadas con lo legal, rige la jurisprudencia vigente en el país de residencia del paciente.
Es obviamente imprescindible cuidar el secreto profesional, por lo que hay que tener en cuenta que en el medio virtual existen hackers, y pueden generarse infidencias.
En todos los casos, desde lo tecnológico importa tener presente todos los recaudos a nuestro alcance, establecer pautas de encuadre espacio-temporales claras (que a veces se trasgreden); establecer el no uso de la wifi pública. Aunque es innegable que tenemos límites pues podríamos controlar nuestras propias medidas de seguridad, pero ¡no podemos controlar las que el paciente tome!